VI. szemeszter, 14. előadás - 2005. május 2.
.

KARÁDI ISTVÁN

INFARKTUS ÉS KOLESZTERIN

A civilizált társadalmakban a vezető halálokok az érelmeszesedés következtében kialakuló betegségek, közülük is döntő jelentőségű a szívizominfarktus. A vér koleszterintartalma nemcsak mennyiségi, hanem minőségi szempontból is jelentősen befolyásolja a koszorúerek meszesedési folyamatát, ami az erek szűkületéhez, majd infarktushoz vezet. Az egyén koleszterin-anyagcseréjét az öröklött tényezők meghatározzák ugyan, de a környezeti hatások ezt nagymértékben módosíthatják. A koleszterin szerepét az érelmeszesedés folyamatában részletesen követhetjük, és rendelkezésre állnak olyan eszközök, amelyekkel az eddig feltartóztathatatlannak hitt folyamatot megállíthatjuk.

I. MI AZ INFARKTUS?

A szívinfarktus első leírása az Ószövetségben található, bár az ókori Palesztinában nagyon ritka kórképnek számított. Ez elsősorban az ókori zsidóság táplálkozási szokásainak volt köszönhető, akik ellentétben az egyiptomiakkal főleg növényi eredetű élelmiszereket fogyasztottak. Az infarktus előfordulása azonban a legtöbb esetben halállal végződött, amelyet a Biblia így ír le: Nábál hirtelen haragú, nagyevő-nagyivó, mulatós természetű, ellentmondást nem tűrő ember volt, aki elutasította a Dávid vezette csapatok sarcolási kísérletét, felesége azonban eljuttatta Dávid embereinek a követelt élelmiszereket. "Mikor pedig Abigail Nábálhoz visszaérkezék, ímé olyan lakoma volt az ő házában, mint a király lakomája, és Nábál szíve vigadozék azon, mert igen megrészegedett; azért ő semmit sem mondott meg néki [...] Reggel pedig mikor Nábál kijózanodék, megmondá néki felesége ezeket a dolgokat; és elhala az ő szíve ő benne, és olyanná lőn, mint a kő. És mintegy tíz nap mulva megveré az Úr Nábált és meghala." (1Sám 25, 36-38) Az egész éjszakán át tartó mulatozás, majd erős pszichés megrázkódtatás következménye szívinfarktus lett, amely tíz nap múlva halállal végződött. 

Nemzetünk legjobbjait is elérhette az a betegség, amely napjainkban is korai és értelmetlen halálhoz vezet. Az aranycsapat világhírű fedezete igen fiatalon, nemzeti megdöbbenést kiváltva, váratlanul halt meg, a hírek szerint infarktusban 53 éves korában. 

Legnagyobb költőink egyike, Nagy László is a szóbeszéd szerint kilencszer szenvedett miokardiális infarktust. Ki viszi át a szerelmet című verse olyan képek sorozatát vonultatja föl, melyek mind az élet értékét, nagyszerűségét fejezik ki.

Nagy László: Ki viszi át a Szerelmet 

Létem ha végleg lemerűlt,
ki imád tücsök-hegedűt?
Lángot ki lehel deres ágra?
Ki feszül föl a szivárványra?
Lágy hantu mezővé a szikla-
csípőket ki öleli sírva?
Ki becéz falban megeredt
hajakat, verőereket?
S dúlt hiteknek kicsoda állít
káromkodásból katedrálist?
Létem ha végleg lemerűlt,
ki rettenti a keselyűt!
S ki viszi át fogában tartva
a Szerelmet a túlsó partra! 

Még 200 évvel ezelőttről is vannak emlékeink nagyjaink sorsának alakulásáról. Katona József Kecskemét főügyészeként szívszélhűdésben hunyt el a városháza kapujában. Erre emlékeztet az 1936-ban felállított kettéhasadt kőemlék: "Itt hasadt meg a szíve Kecskemét legnagyobb fiának".

A mindennapi ember számára az infarktus szívet érintő rohamot jelent, amely életet veszélyeztető helyzetet hoz létre. Sivító mentőautó, intenzív osztály, az életéért küzdő orvosok és halál. Az esetek túlnyomó többségében valóban ilyen akut szívet érintő katasztrófáról van szó, tudnunk kell azonban, hogy az infarktus elnevezés tágabb értelmű. Minden szervre és szövetre vonatkozik, és azt jelenti, hogy az adott szervet és szövetet ellátó artéria - általában igen gyorsan bekövetkező - elzáródása az artéria vérellátási területén súlyos oxigénhiányt, tágabb értelemben energiaellátási zavart hoz létre, mely a szerv, illetve szövet pusztulásával jár. Azokban a szövetekben, ahol a vérellátást úgynevezett végartériák biztosítják - ilyen éppen a szívizomzat is - az artéria elzáródása következtében egyértelműen szövetkárosodás jön létre. Vannak kettős vérellátású szövetek - például a tüdőszövet és az agy egyes területei is ennek tekinthetők -, ahol az ellátó artéria teljes elzáródása csak részleges károsodással jár, mert máshonnan odafutó erek részleges vérellátást biztosítva megakadályozzák az adott szöveti terület teljes pusztulását.

Napjainkban az artéria hirtelen bekövetkező elzáródásának (okklúziójának) a leggyakoribb oka a korunk pestisének nevezett érelmeszesedés, vagy szakmai nevén atherosclerosis. Ez a megbetegedés néptömegeket érint és ha hozzászámítjuk a vérrögképződéssel járó betegségeket is, akkor hazánkban a halálesetek több mint 50 %-a e betegségcsoport következménye.

II. MI AZ ÉRELMESZESEDÉS ÉS MI A KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA?

Évszázadok óta megfigyelt kóros érjelenségről van szó, amely a civilizációs társadalmak létrejöttével, illetve a fejlett országokra jellemző táplálkozási és életmódbeli szokások elterjedésével az emberiség egyik legfontosabb ellenségévé vált. Alapvetően az artériafal degeneratív (elfajulásos) megbetegedése, mely során első lépésként zsíros csíkok jelennek meg az erek belső oldalán és az érbelhártya (intima) alatti területen kötőszöveti eredetű anyagok felhalmozódása figyelhető meg. A vér egyes sejtes elemei, az ún. óriás falósejtek vagy makrofágok és az érfal izmos rétegét képező simaizomsejtek különféle ingerek hatására megváltoznak, és bevándorolnak az intima alatti résekbe. Az eredeti érbelhártyát lassan elemelik, és az eret szűkítő szövettömörülést, plakkot hoznak létre. A plakkot az ér üregétől egy kötőszövetes réteg, a fibrózus sapka választja el. A plakk további növekedése során a fedősapka rétegei fokozatosan elvékonyodnak, aminek a további betegségek szempontjából döntő jelentősége van.

Az érfal intima alatti rétegeibe bevándorló óriás falósejtek előzőleg zsírokat, elsősorban koleszterint vesznek fel, amely a sejtek belső terét, a citoplazmát szorosan - szinte degeszre - kitöltik. Ezeket a zsírokkal telezsúfolt, a plakkok létrehozásában döntő szerepet játszó sejteket habos sejteknek (angolul foam cellnek) hívjuk. A plakk növekedésével párhuzamosan az érfal szerkezete is átalakul. Az ér kitágul, hogy a plakk miatt létrejövő szűkületet valamelyest kompenzálja, ami a kezdeti fázisban eredményes, később - a szűkület mintegy 40 %-os mértékénél - az érfali átalakulás (más szóval remodelling) nem képes tovább kompenzálni a bedomborodó plakk által képzett szűkületet, és az ér belső átmérője rohamosan tovább szűkül.

II. 1. MILYEN PANASZOKAT, ILLETVE TÜNETEKET OKOZ A SZÖVETEKET ELLÁTÓ ARTÉRIÁK SZŰKÜLETE?

Kezdetben az artériák mérsékelt fokú szűkülete (mintegy 40-50 %-ig) jelentős panaszokat nem okoz. Az ér belső átmérőjének további csökkenése azonban már egyértelmű, az egyén életét akár gyökeresen megváltoztató panaszokat idéz elő. A szív vérellátásának csökkenése mellkasi szorító fájdalommal, esetleg halálfélelemmel járó tünetegyüttest, az angina pectorist hozza létre. Ez legtöbb esetben megfelelő fizikai terhelésre jön létre és a szegycsont mögötti mellkasi terület abroncsszerű szorító, égő fájdalmát okozza. Ez a fájdalom a szívizomból származik, annak vérellátási elégtelensége okozza. Idősebbeknél kisebb terhelésekkor, például felkelés utáni borotválkozáskor, néhány lépcső megtételére, lelki izgalmakra is jelentkezhet. Néha hőmérsékletváltozás, például a hidegbe való kimenetel váltja ki (hideg angina). 

Az anginás fájdalom nemcsak a mellcsont vidékére korlátozódhat. Típusos esetben a nyak felé, az állcsont felé sugárzik, ezért is lett a torokfájdalomhoz hasonlóan angina a neve. Gyakran a bal vállba, csuklóba, gyűrűsujjba, a lapockák közötti területre és ritkán a jobb vállba is sugárzó fájdalom jön létre. Fényingerekre is jelentkezhet, ilyen a televízió nézésekor jelentkező angina (TV-angina). 

A hírek szerint infarktus áldozata lett Kálmán György is, akinek felejthetetlen hangja ma is fülünkben cseng. 

III. HOGYAN KELETKEZIK AZ INFARKTUS?

Gyakran észlelhető, hogy valakinek - különösen idősebbeknek - esetleg évekig vannak anginás fájdalmai, anélkül, hogy infarktust szenvednének el. Az első infarktus a fiatalabb korosztályban gyakran előzetes (ún. prodromális) tünetek nélkül, váratlanul következik be, katasztrófaszerű klinikai képpel, az esetek egy részében azonnali halállal. 

Az atherosclerotikus plakkok szerkezetének és fejlődésének pontos megismerése választ adott erre a kérdésre. A későbbiekben sok szó esik még a koleszterinről mint az érelmeszesedés és infarktus fontos rizikótényezőjéről. A vizsgálatok során kiderült, hogy döntő jelentősége van a plakkok koleszterintartalmának az esetleges akut érkatasztrófák kialakulásában. A gyorsan növekvő plakkok koleszterinben dúsak. Az ún. magban a habos sejtek nagymennyiségű koleszterint tartalmaznak és a növekvő plakkot fedő fibrózus sapka a gyors növekedés következtében fokozatosan elvékonyodik. A habos sejtek szétesése következtében a koleszterin a sejtközötti állományba is kikerül, ezáltal a plakk stabilitása csökken és instabil plakk jön létre. Az instabil plakk részben a gyors növekedés, részben a koleszterin okozta gyenge struktúra miatt szakadékonnyá válik. Ez a beszakadás a fibrózus sapka széli részén, az ún. könyöktájon következik be leggyakrabban. A hirtelen beszakadás, ill. berepedés (ruptúra) következtében érfali folytonossághiány jön létre, amit a szervezet kétségbeesetten igyekszik megszüntetni. Szöveti faktor kerül a keringésbe, amely a keletkezett rés helyén vérrög képződését segíti elő. Egy 3-4 mm átmérőjű koszorúér esetében a keletkező vérrög akár az egész verőér keresztmetszetét pillanatok alatt elfoglalhatja, lezárva az utat a véráram elől és súlyos vérellátási zavart okozva az artéria ellátási területén. 

Az artériás vérellátás szerkezetéből fakadóan a károsodást szenvedő szövet területe általában ék alakú, az ék alapja az ellátó artériával ellentétes oldalon helyezkedik el. A szöveti károsodás mértéke nagymértékben attól függ, hogy az elzáródó artéria milyen átmérőjű, illetve a hozzá tartozó ellátási terület milyen kiterjedésű. Egy szövet vérellátási területe hasonlít egy folyó delta torkolatához, ahol a beáramló víz egy alapjával felfelé fordított háromszög alakú terület ellátását biztosítja. Minél távolabb vagyunk a tengerbe ömlő területtől, annál szélesebb folyószakaszok észlelhetők. A szíven kívül gyakran jelentkezik infarktus az agyban, a tüdőben, bizonyos, elsősorban hematológiai megbetegedések esetén a lépben.

Hogyan lehetséges az, hogy az esetek jelentős részében az infarktust megelőzően a betegnek nincsenek panaszai?

Az infarktust általában ilyenkor is megelőzik bizonytalan panaszok, de a fiatalabbak nem tulajdonítanak nekik különösebb jelentőséget. Ennek az az oka, hogy a fiatalabb, mondjuk 60 éves kor alatti betegek koszorúér-szűkületei általában nem haladják meg az 50 %-ot és a fiatalemberek szívizma edzett, a mindennapi tevékenységhez szükséges vérellátást ez a mérsékelt szűkület még bőségesen biztosítja. Ezért lehetséges, hogy a hirtelen plakkbeszakadást megelőzően jelentősebb tüneteket okozó angina általában nem jelentkezik. 

IV. MI A TEENDŐ, HOGYHA VALAKINEK TÍPUSOS, INFARKTUSRA JELLEMZŐ FÁJDALMA TÁMAD?

Amennyiben infarktusra utaló tüneteket észlelünk valakinél, a legfontosabb teendő, hogy minél hamarabb modern felszereltségű kardiológiai centrumba juttassuk el, ahol megfelelő eszközökkel az infarktust okozó szűkületet megszüntetik jelentősen csökkentve az elzáródás okozta szöveti károsodást. 

Az időtényezőnek rendkívüli jelentősége van: azt mondhatjuk, hogy ha a panaszok jelentkezésétől számítva három órán belül elvégezzük a beavatkozást, akkor a sérült szívizom jelentős részét meg tudjuk menteni. Még 12 órán belüli beavatkozás is előnyökkel jár a szívizom szempontjából. A nagy gyakorlattal rendelkező kardiológusok ilyenkor szívkatéter segítségével felkeresik a berepedt plakk helyét, és a katéterrel bejuttatható tágító ballon segítségével az eret beszűkítő plakkot nekipréselik az érfalnak, a keletkezett vérrögöt pedig eltávolítják. Annak érdekében, hogy a sérült érfalon újabb szűkítő vérrög ne képződjön, illetve újabb plakk-képződés ne induljon meg, a szívkatéter segítségével egy aranyfonatból képzett kis hengert (stentet) helyeznek el a koszorúérben. Arra hajlamos egyénekben a tágítás helyén speciális sejtburjánzás, ún. intima proliferáció indulhat meg, mely a tágítás helyén gyorsan létrejövő, ismételt szűkületet (ún. reokklúziót) hozhat létre. Ezt az ismételt beszűkülést a stent megakadályozza, de gyakran előfordul, hogy ez az intimaburjánzás a stentbe is behatolva ún. in-stent szűkületet hoz létre. Ezért mostanában már egy új eljárást alkalmaznak, amikor is a stent olyan gyógyszert tartalmaz, amely ezt a sejtproliferációt gátolja, és a stentből lassan kidiffundáló, kiáramló gyógyszer megállítva a sejtszaporodást gátolja az ismételt szűkület létrejöttét. A gyorsan visszaszűkülő ér vagy stent ismét súlyos tüneteket okozhat, ezért minden katéteres koszorúér-tágításon átesett betegnek váratlan tünetek jelentkezésekor azonnal jelentkeznie kell a tágítást végző kardiológiai centrumban az esetleges friss szűkület ellátására. Ezekkel a jelenségekkel minden betegnek és orvosnak tisztában kell lennie, mert különben a beteg ismételten súlyos veszélybe kerülhet. 

Magyarországon jelenleg hét városban, összesen 11 központban működik olyan kardiológiai centrum, ahol a sürgős beavatkozást igénylő eseteket el tudják látni.

V. MI A KAPCSOLAT A KOLESZTERIN ÉS AZ INFARKTUS KÖZÖTT?

Az előzőekben láthattuk, hogy a plakkot képező nagy falósejtek elsősorban koleszterint tartalmaznak, amely a sejtek szétesését követően a sejtek közötti állományba kerülve jelentősen gyengíti a plakk szerkezetét. Az elmúlt négy évtized népességkutatásai jelentős bizonyítékokat szolgáltattak arra vonatkozóan, hogy a koszorúér-betegség, illetve az atherosclerosis és a vér koleszterintartalma között szoros összefüggés áll fenn. A népességvizsgálatok azt is igazolták, hogy számos tényező befolyásolja az artériák plakk-képződését és elmeszesedését (a plakkban másodlagosan mész rakódik le, innen az érelmeszesedés elnevezés). Ezeket a tényezőket ma rizikófaktoroknak nevezzük. Az érelmeszesedés szempontjából a legfontosabb rizikótényezőnek a vér koleszterintartalmát, a cukorbetegséget, a magasvérnyomás-betegséget, a kövérséget, a dohányzást és az öröklött tényezőket, tehát a családi betegség halmozódását tartjuk. Természetes rizikótényező a férfi nem és a kor. Férfiakban az atherosclerosis 10-15 évvel előbb kezdődik, ennek oka elsősorban a női hormonok érvédő hatása. A kor előrehaladtával mindkét nemben kifejlődnek az érelváltozások. 

A vér koleszterinszintje és az atherosclerosis közötti összefüggés napjainkban teljes mértékben igazolt. Egyebek között a Framingham-vizsgálat több évtizeden keresztül vizsgálta a massachussets-beli kisváros 5000 lakosát a szív és érrendszeri rizikótényezők szempontjából. Bebizonyosodott, hogy az emelkedett vérkoleszterin-szintű emberekben az érelmeszesedés, illetve az infarktus egyértelműen gyakrabban fordul elő. Például 1000 olyan emberben, akinél a vérkoleszterin-szint 7 mmol/l, kétszer annyi szívinfarktus diagnosztizálható, mint a 6 mmol/l vérkoleszterin-szintűek között 1000 személyben. A táplálkozás és a vér koleszterintartalma közötti összefüggés felhívta a figyelmet az állati zsírokban és koleszterinben dús étrend szerepére. Sok évtizedes vizsgálatsorozatot követően a 80-as években sikerült bebizonyítani, hogy a vér koleszterinszintjének diétás csökkentése megállítja, egyesekben megfordíthatja az érelmeszesedés folyamatát. 

VI. MI A KOLESZTERIN?

A koleszterin a zsírok (lipidek) közé tartozó szteránvázas szerves vegyület, amelyet 1815-ben Eugene Chevreul francia vegyész fedezett fel, és életének nagy szerencséjeként 102 éves korában megérte, hogy Reinitzer megállapítsa a vegyület tapasztalati képletét. Szerkezetének pontos felderítésében a német Windaus és Wieland jeleskedett. 

A koleszterin a szervezet számára alapvetően fontos, nélkülözhetetlen alkotórész, minden sejt membránjának összetevője, feladata elsősorban a membrán rugalmasságának, képlékenységének megtartása. Másrészről a koleszterin többféle hormon kiindulási alapja. Elsősorban a mellékvesekéreg hormonjai és a nemi hormonok képződnek koleszterinből. A koleszterin a májon keresztül, epesavak formájában hagyja el a szervezetet. Ezáltal a zsírok felszívódásában is jelentőséggel bír, hiszen az epesavak által létrehozott micellumok alapvető fontosságúak mind a neutrális zsírok, mind a koleszterin felszívódásának elősegítésében.

A koleszterin a táplálkozás útján és az epéből a bélcsatornába érkezik. A bélcsatorna oldalát kefeszegély borítja, amely nagy felületével elősegíti a felszívódást. A koleszterin bekerül a micellumba, mely odatapad a kefeszegélyhez, és a benne levő trigliceriddel, illetve koleszterinnel együtt belép a bélhámsejtekbe. A koleszterin különböző enzimatikus átalakulások után eljut a kilomikronba, majd onnan kikerül a nyirokkeringésbe. 

Az emberi szervezet másik fontos zsírösszetevői a neutrális zsírok közé tartozó trigliceridek. A trigliceridek glicerinből és zsírsavakból épülnek fel. Ha egyszerűen próbáljuk demonstrálni a koleszterint és a trigliceridet, akkor talán úgy tudnánk jellemezni, hogy a koleszterin olyan anyag, mint a tojássárgája, a trigliceridek pedig a mindennapi disznózsírhoz hasonlíthatók.

A vér alapvető alkotórésze a víz, hogyan maradhatnak mégis oldatban ezek a zsíros anyagok? A magyarázat az, hogy a zsírok - így a koleszterin és a trigliceridek is - szállítófehérjék segítségével keringenek a vérben és kerülnek a sejtek által felvételre vagy leadásra. A lipoproteinek fontos alkotórésze az a fehérje, amelyet apoproteinnek nevezünk, és a szállítás mellett a sejtek membránjának kitüntetett részeihez, a receptorokhoz kötődve a sejtekbe juttatják a zsírokat. Mindezek mellett az apoproteinek a lipoproteinek közötti koleszterin- és triglicerid-transzfert is bonyolítják, illetve szabályozzák. Enzimatikus funkcióik révén a zsírbontásban is részt vesznek. A koleszterin a bélhámsejtekbe bekerülve, felszívódva hozzájárul a bélfalban keletkező hatalmas zsírcseppszerű lipoproteinek, a kilomikronok képződéséhez, amelyek a bélfal nyirokútjain keresztül a vénás keringésbe jutnak. A kilomikronok a keringésben zsírbontó enzimek hatására triglicerid-tartalmuktól fokozatosan megszabadulva koleszterinjüket a májsejtekbe továbbítják. A májban újabb lipoproteinek veszik fel a koleszterint és a triglicerideket, és juttatják el őket a perifériás sejtekhez.

Azt a lipoprotein-típust, amelyik a szervezet összes sejtjének koleszterindonora, alacsony sűrűségű lipoporteinnek, angol szóval low density lipoprotein-nek, LDL-nek nevezzük. Voltaképpen az LDL emelkedett vérszintje határozza meg a vér teljes koleszterinszintjét, ennek megfelelően az LDL nevezhető az erek támadófaktorának, hiszen ha a vérben túl sok LDL kering, az a perifériás szövetek felé túlzott mennyiségű koleszterint szállít. Ez elsősorban abból a szempontból káros, hogy bizonyos szövetek lassú koleszterin-forgalmúak, tehát nehezen tudnak koleszterintartalmuktól megszabadulni. Ilyen szövet például a bőr vagy a lépszövet. A legnehezebben az artériafal szabadul meg a koleszterintartalmától, és a magas koleszterintartalom az érfalban egyértelműen a plakk-képződésnek kedvez.

VI. 1. MILYEN MÓDON TUDNAK A SZÖVETEK A KOLESZTERINTŐL MEGSZABADULNI?

Az eddig említett rendszerektől eltérően a perifériás szövetekből egy másik lipoprotein-féleség, a magas sűrűségű lipoprotein, angol nevén high density lipoprotein, HDL szállítja el a koleszterint és adja le elsősorban a májban. Ezt utcaseprő, vagy angol néven scavenger funkciónak is nevezzük. Ez a fordított (a szövetekből a máj felé irányuló) koleszterin-transzport igen fontos szerepet játszik az artériafal koleszterinmentesítésében és ezáltal az atherosclerosis elleni védelemben. A klinikai gyakorlatban is igazolódott, hogy az átlagosnál nagyobb HDL-koncentráció előnyös, védőhatást fejt ki. Rendkívül fontos az a jelenség, hogy az LDL ki tud jutni az intima alatti (szubintimális) térbe, mert ott esik áldozatul olyan hatásoknak, melyek jelentős szerepet játszanak a habos sejtek kialakulásában, és ezáltal a plakkok növekedésében. A HDL mintegy utána kúszik és különféle hatásokkal, például az oxidáció elleni védekezéssel megakadályozza az LDL olyan típusú átalakulását, amely beindítja a plakkok képződését.

Tehát a HDL a fő védőfaktorunk, amely az artériafalat megtisztítja a káros és felesleges koleszterinmolekuláktól, egyben megvédi az LDL-t olyan behatásoktól, amely az LDL-molekulák sérüléséhez vezetnek, amikor is a nagy falósejtek kénytelenek "megenni" őket, ami után habos sejtekké alakulhatnak. 

VII. HOGYAN TUDJUK A VÉR KOLESZTERINTARTALMÁT CSÖKKENTENI, ÉS A CSÖKKENÉS UTÁN KISEBB LESZ-E AZ ÉRELMESZESEDÉS ESÉLYE?

A koleszterin a szervezetben két forrásból keletkezik. Egyrészt kívülről jut be a szervezetbe, elsősorban az állati eredetű táplálékok útján. Másrészt a szervezet saját szintézise által, a minden sejtben található kis koleszteringyár termékeként. Mindebből rögtön következik az a gondolat, hogy a koleszterin szintjét kétféleképpen lehetséges csökkenteni: egyfelől a táplálék koleszterin tartalmának csökkentése, másfelől a belső szintézis csökkentése útján. A táplálék koleszterin- és állati eredetű zsír-tartalmának jelentőségét igazolták azok a vizsgálatok, amelyek a japánok életmódváltozását tanulmányozták. A hasonlóan stresszes életmódot folytató japánok között jóval kevesebb az infarktus előfordulása, mint az amerikaiakban. Ezt részben a halételekben és zöldségekben dús táplálkozásnak tulajdonították. Ezt a teóriát igazolta az is, hogy az Amerikába átköltözött és az ott divatos "western" táplálkozást folytató japánok között fokozatosan az amerikaiakéhoz hasonló arányban jelentkezett a szívinfarktus. 

Magyarországon rendkívül magas a naponta bevitt koleszterin és neutrális zsír mennyisége, amely elsősorban a klasszikus, hagyományos, magyar étrendnek köszönhető. Ez az étrend tartalmaz belsőségeket, zsíros húsokat és soktojásos tésztaféléket. 

A 80-as években beigazolódott, hogy a koleszterin tartós diétás csökkentése megállítja a plakk-képződést, és akár regressziót, plakkcsökkenést is előidézhet. Változatlanul vannak kételkedők, akik szerint a kívülről bevitt koleszterin csökkentése nem vezet az érelmeszesedés csökkenéséhez, mert a szervezet a belső, ún. endogén koleszterin termelésének fokozásával válaszol a külső koleszterin bevitelének mérséklésére. Ebben feltehetően nagy egyéni variációk vannak, és azt is tudni kell, hogy a táplálék koleszterintartalmának drasztikus csökkentésével átlagosan csak 8 %-kal csökkenthető a vér koleszterinszintje. Van, akikben ez az érték 15-20 % körüli, és van, akikben nem csökken a koleszterin a külső, bevitt koleszterin csökkentésére. Ez a jelenség a genetikai tényezők fontossága mellett szól. Mivel nincsenek megfelelően kidolgozott tesztek a koleszterindiéta eredményességével kapcsolatban, átlagos értékeket adunk meg a táplálék csökkentett koleszterintartalmára vonatkozóan. Ez átlagosan napi 300 mg koleszterin fogyasztását jelenti. A jelenlegi táplálkozási szokásainkkal napi 500-700 mg koleszterint fogyasztunk el. 

A koleszterinszegény diéta legfontosabb összetevői közé a zöldségek tartoznak, amelyek nem tartalmaznak koleszterint. 

A diéta fontos összetevője a durumbúzából készült tésztaféle pizza formájában, tojás hozzáadása nélkül, konyhatechnikailag élvezetes formában elkészítve. A mediterrán étrend oszlopa az olivaolaj, amely telítetlen zsírsavtartalmából kifolyólag több ponton hat az érelmeszesedés ellen. A borok közül elsősorban a vörösbor rendszeres és kismennyiségű fogyasztása jár előnyökkel. A vörösbor a vitaminokhoz hasonló antioxidáns hatással bír, továbbá egy érelmeszesedésben szerepet játszó baktériumféleség, a klamídia ellen is hat. A halban gazdag étrendet követő emberek a világon mindenütt hosszabb ideig élnek és mentesek a kardiovaszkuláris betegségtől.

Cél 	Mennyiség 	Fogyasztható és kerülendő ételek 	
A zsírbevitel, ill. a telített zsírok bevitelének csökkentése 	A zsírbevitel legyen kevesebb, mint a bevitt kalória 30 %-a	Kerülendő: vaj, magas zsírtartalmú tej, zsíros sajt, tejszín, zsíros hús, feketekávé	
Magas fehérje- és alacsony zsírtartalmú húsok fogyasztása	 	Javasolt: hal, csirke, pulyka, borjú, bárány	
Összetett szénhidrátok és növényi rostok arányának növelése	Naponta 35 g bevitele tanácsos	Javasolt: mindenfajta zöldség, gyümölcs (friss vagy fagyasztott), magas rosttartalmú ételek 	
A koleszterinbevitel erőteljes csökkentése	< 300 mg/nap 	Engedélyezett: 2 tojás hetente vagy máj havonta 1-2 alkalommal	
Egyszeresen vagy többszörösen telítetlen zsírsavak fogyasztása 	A kalóriabevitel kb. 10-15 %-a egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavakból álljon. 	Javasolt: oliva- vagy egyéb növényi eredetű olajok fogyasztása	
A koleszterinszegény diéta javasolt összetétele

VII. 1. MOZGÁSPROGRAM ÉS KONDICIONÁLÁS A SZÍVBETEGEK KEZELÉSÉBEN

A mozgás jelentőségére vonatkozó első adat évtizedekkel ezelőtt arról szólt, hogy a londoni autóbuszvezetők között gyakoribb a szívinfarktus, mint az autóbuszkalauzok között. Az epidemiológiai felmérések ugyanakkor azt is bizonyították, hogy a buszvezetők átlagos testsúlya és vérnyomása is magasabb volt a kalauzokénál. Bizonyítottnak tekinthető, hogy a testmozgás, testedzés, sport a szervek felépítését, szerkezetét, működését befolyásolni tudja. Ez a hatás lehet kedvező, de nem megfelelően adagolva lehet káros is. A rendszeres testmozgás minden életkorban és mindkét nemben jótékony hatású, már mérsékelt intenzitású fizikai aktivitás is javítja az egészségi állapotot (30 perc gyaloglás naponta). A napi mozgás kismértékű növelése révén is javul a teljesítőképesség és az élet minősége. 

Amikor a szívbeteg rendszeres testmozgásba kezd, orvosi konzultáció során alakítják ki az egészségi állapotnak megfelelő, egyéni edzéstervet, mozgásprogramot, amely más szempontok alapján készül, mint a sportolók edzésterve. A mozgásprogramba sorolható minden olyan tevékenység, amely megmozgatja tagjainkat (pl. gyaloglás, kocogás, biciklizés). Az orvosi vizsgálatra azért is van kiemelten szükség, mert infarktus után minimum 12 hétig, mellkasi fájdalom esetében, ritmuszavaroknál a rendszeres fizikai aktivitás végzése nem ajánlott.

Az edzésterv kialakításánál figyelembe veendő tényezők közé tartozik az elérhetőség, a fokozatosság, a biztonság, a hatékonyság és az élvezetesség. Az elérhetőség kétféle értelmezése szerint a sportolási lehetőség otthon vagy a lakóhely környezetében földrajzilag legyen elérhető és az egyén anyagi lehetőségeit se haladja meg. A fokozatosság nagyon fontos a mozgás bevezetésekor és a gyakorlatok összeállításánál. A gyakorlatok száma és nehézségi foka az edzettségi állapotnak megfelelően növelhető. Ezért a mozgásprogram megkezdésekor a biztonságosság érdekében meg kell határozni a mozgás intenzitását, időtartamát és gyakoriságát. Az edzéstervnek minden esetben egyénre szabottan hatékonynak kell lennie, mert ily módon tudjuk biztosítani az egyensúlyt a mozgás intenzitása és időtartama között. A teljesítőképesség fokozatos javulása akkor érhető el, ha olyan mozgásformát választunk, amelynek végzése örömöt okoz.

A rendszeresen végzett testedzés során a szív működése gazdaságosabbá válik, adott tevékenység végzése közben kevésbé emelkedik a vérnyomás. Mindezek következtében nagyobb terhelést képes a beteg panaszmentesen teljesíteni. További előnye a mozgásnak, hogy csökkenti a trigliceridek szintjét és emeli a kedvező hatású HDL szintjét.

Útmutató testedzést végző szívbetegek részére

1. Csak akkor végezzen testmozgást, ha jól érzi magát.
2. Ne végezzen intenzív testmozgást közvetlenül étkezést követően.
3. Vegye figyelembe az időjárási tényezőket.
4. Viseljen megfelelő ruházatot, cipőt.
5. Ismerje korlátait, rendszeresen kérdezze meg orvosa véleményét.
6. Válasszon egyéniségének megfelelő mozgásformát.
7. Figyeljen a mozgás közben jelentkező tünetekre.
8. Ne végezze a mozgást kimerülésig.
9. Mozgásprogramját kezdje fokozatosan.

VII. 2. MILYEN EGYÉB MÓDSZEREK ÁLLNAK RENDELKEZÉSRE A VÉR KOLESZTERINSZINTJÉNEK CSÖKKENTÉSÉBEN?

Születésünkkor a vér koleszterintartalma rendkívül alacsony, és csak 3-4 éves korunk körül kezd fokozatosan emelkedni. A felnőtt korra jellemző érékeket a pubertás után érjük el, és mivel rendkívül sok genetikai tényező befolyásolja, gyermekeink koleszterinszintje is gyakran hasonlóságot mutat a mienkkel.
 
Melyek a legfontosabb tényezők, amelyek alapvetően meghatározzák a vérünk koleszterinszintjét?

1985-ben Goldstein és Brown Nobel-díjat kapott a koleszterin forgalmának, sejtek általi felvételének, illetve a sejten belüli szintézis részleteinek tisztázásáért. Még 1973-ban egy grazi kongresszuson számoltak be egy előadás-kivonatban az LDL-kötőhelyekről a sejtek membránján, amelyet azóta is LDL-receptornak nevezünk. Az akkor harmincegynéhány éves kutatók 12 évvel később nyerték el a legmagasabb tudományos díjat. Munkájuk megalapozta egyrészről az általános receptorelméletet, amelyet ma már minden véralkotórészre és gyógyszerre alkalmazunk, másrészről lehetőséget nyújtott a modern koleszterincsökkentő gyógyszerek, a statinok felfedezésére. Az első statin típusú gyógyszert japán kutatók állították elő gombából, és compactin névre hallgatott. Érdekes módon ebből az alapvegyületből soha köznapi forgalomba kerülő gyógyszer nem lett. A 80-as évek végére jelentek meg az első statin típusú koleszterincsökkentők, amelyek óriási karriert futottak be. Amennyiben megismerhetővé válnak az egyéni, nagy valószínűséggel genetikai tényezők a táplálkozási koleszterin hatásával kapcsolatban, egyedileg meghatározhatjuk majd a fogyasztható koleszterin napi mennyiségét. Ilyen vizsgálati lehetőségek nélkül korlátlan koleszterin-bevitelt ajánlani (például jelentős számú tojás fogyasztását naponta) azt eredményezi, hogy az emberek egy részének biztosan kárt okozunk.

VII. 3. MI A STATINOK HATÁSÁNAK LÉNYEGE?

A sejten belüli koleszterintermelődés kb. 20 enzimlépésen keresztül jön létre. Ezek közül a szintézisállomások közül egy olyat gátolnak a statinok, amely nem jár mérgező anyagok felszaporodásával, és a sejtek belső terének koleszterintartalma csökken. A sejt ezt megérzi, és különféle sejten belüli jelzőrendszereken keresztül olyan információt ad át génjeinek, hogy a sejt membránján található LDL-receptorok termelődése fokozódik. A receptorokon keresztül a sejt LDL-t vesz fel nagyobb mennyiségben, amely koleszterint juttat be a sejtbe. A kívülről felvett LDL csökkenti a vér LDL- és egyben koleszterinszintjét.

A statinok 30-50 %-kal képesek a vér koleszterinszintjét csökkenteni. Ez forradalmi hatás, hiszen a régebben alkalmazott zsírcsökkentők csak mintegy 20 %-os csökkenést voltak képesek létrehozni. 

VII. 4. CSÖKKENTI-E AZ ÉRELMESZESEDÉST A KOLESZTERIN GYÓGYSZERES CSÖKKENTÉSE?

A koszorúerek katéteres vizsgálatával ellenőrizték a statinok esetleges előnyös hatását, és az eredmények egyértelműen meggyőzők voltak. Az esetek jó részében az érelváltozások előrehaladása lelassult, a betegek egy részében meg is álltak, kis részükben a szűkületek csökkentek. Az érelváltozások előnyös hatásaival párhuzamosan a koszorúér-betegségre jellemző súlyos tünetek is jelentősen mérséklődtek. Egy 1994-ben befejezett, kitűnően megtervezett svéd vizsgálat 5,5 éven keresztül követett előzőleg infarktust elszenvedett, statinnal kezelt betegcsoportot, és az infarktusok, agyi történések, sőt a perifériás artériák betegségeinek is közel 30 %-os csökkenését észlelték. Mindezek mellett az érelváltozásoktól független teljes halálozás is csökkent a statinnal kezelt betegcsoport esetében a placebóval kezelt csoporthoz viszonyítva. Ez volt az első olyan vizsgálat a világon, amely koleszterincsökkentő gyógyszerekkel kezelt betegcsoport halálozási arányának javulását igazolta. 

A 2001-ben befejeződött, több mint 20 000 beteg megfigyelését végző Szívvédő Vizsgálat nagy-britanniai kórházakban kezelt statinnal egy vegyes betegcsoportot. Öt és fél éven keresztül követve a betegeket az érbetegségek okozta klinikai tünetek közel 30 %-os csökkenése és a halálozási arányszám 12 %-os csökkenése volt igazolható. Ennek a vizsgálatnak az volt a kiemelkedő érdekessége, hogy egyrészről minden betegcsoportban (férfiak - nők, fiatalok - idősek, cukorbetegek - nem cukorbetegek) igazolta a statinkezelés előnyös hatását. Először igazolták, hogy koleszterinszint-csökkentő alkalmazásával a cukorbetegek halálozási aránya is egyértelműen csökkenthető. 

VII. 5. MILYEN VÉRKOLESZTERIN-SZINTNÉL SZÜKSÉGES A STATINOK ALKALMAZÁSA?

A Szívvédő Vizsgálat egyik legmeglepőbb eredménye az volt, hogy a statinkezelés a kiindulási koleszterinszinttől függetlenül - tehát azoknál is, akiknél a vérkoleszterin-szint a jelenleg normálisnak tekinthető felső határ alatti volt - csökkentette a koszorúér-betegséget. Felmerül tehát a kérdés, hogy miért lehetséges az, hogy az európai és amerikai társadalomban átlagosnak tekinthető koleszterinszint mellett is létrejöhet infarktus és érelmeszesedés. Erre a választ éppen a statinkezelés eredményessége adja meg. Ezek alapján egyrészről azt kell feltételeznünk, hogy a civilizált ember vérkoleszterin-szintje nem fiziológiás. Erre utal a természeti népekben mérhető igen alacsony (3 mmol/l alatti) érték. A másik következtetés pedig az, hogy akikben alacsonyabb vérkoleszterin-érték mellett jön létre az infarktus, azoknak az a bizonyos érték túlságosan magas, tehát tovább kell csökkenteni a természeti népekben észlelhető érték közelébe. 

VII. 6. MIKOR KELL MÉRNI A KOLESZTERINSZINTET ÉS MIKOR KELL KOLESZTERINCSÖKKENTŐT ALKALMAZNI?

A kérdés rendkívül fontos, egyben kényes is, hiszen mind a mérésnek, mind a statinkezelésnek jelentős anyagi vonzata van. Mindezek ellenére - a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése céljából - egyértelmű, hogy 20 éves kort követően legalább 5 évenként mindenkinek meg kell mérni a koleszterin- és trigliceridszintjét, illetve meg kell határozni a védőhatású HDL koleszterintartalmát is. Az egyesült államokbeli, illetve európai ajánlásokat és a magyarországi súlyos szív- és érrendszeri betegség-helyzetet figyelembe véve 2003 novemberében a Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia meghatározta egyrészről a szűrési feltételeket, másrészről a rizikóhelyzettől függő terápiás teendőket is. Rendkívül fontos a már érbetegek, a cukorbetegek és a magasvérnyomás-betegségben szenvedők szoros anyagcsere- és koleszterinkontrollja. Mindezek mellett nem szabad megfeledkeznünk a családi, öröklött tényezőkről, amelyek az érbetegségek esetében is igen nagy jelentőséggel bírnak. Az ajánlások meghatározzák az elérendő koleszterin-, triglicerid-, LDL- és HDL- szinteket, amelyeket először életmód-változtatással, majd eredménytelenség esetén gyógyszeres kezeléssel szükséges elérni.

Az életmód-változtatás társadalmi méretekben robbanásszerű hatással járhat. Étrendünkre legyen jellemző a mediterrán típusú étrend, amely halban, olivában és durumbúzában gazdag. Egészséges embereknél kis mennyiségű, rendszeres vörösborfogyasztással az érelmeszesedés csökkenthető. A dohányzás kiemelkedő szerepet játszik az érszűkület kialakulásában. Minden eszközt meg kell ragadnunk a dohányzás megelőzésére. A testsúly növekedése - elsősorban a hasi zsírszövet növelése - a rizikó jelentős fokozódását vonja maga után. A rendszeres testmozgás mérsékli testsúlyunkat és egyben vérzsírszintjeinket. A fokozott feszültséggel járó magán- és közösségi életünk mindenképpen igényli a relaxációt, a pihenést és a természetes környezetben való kikapcsolódást. Végül, de nem utolsósorban felhívom a figyelmet az egészséges társadalom számára legfontosabb módszerre, a tudományosan is megalapozott megelőzésre. Tudatosítanunk kell magunkban, hogy nemcsak gyógyító, hanem betegségmegelőző orvos is létezik. Elengedhetetlen az érelmeszesedés egyik fontos rizikófaktorának, a vér koleszterinszintjének tudatos gondozása. Mindemellett a gyógyszerszedéstől sem szabad félni, hiszen ezek szakszerű alkalmazásával érhetjük el az ajánlások feltételeit, csökkenthetjük korunk pestise, az atherosclerosis súlyos szövődményeit.